平成　　年　　月　　日
　　（一社）埼玉県浄化槽協会
　　　　　　　事務局　あて
　（ＦＡＸ ０４８－８６４－１０１９）

　　　　　　　　　　　　　　　　申込者
　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

平成２６年度浄化槽総合講習会受講申込書

  区分（該当する区分に〇を）	
 　会員　・　非会員　・　行政機関　・　ＮＰＯ	

 　　　 開　催　月　日	
 　１２月１４（日）９：３０～１６：００	

　受講者氏名
（氏名・受講料を御記入ください。）

       お名前	
    受講料 	

  受講料
      会員　  3,500円
     非会員　 7,000円
  （行政機関職員・県民
  　　受講料　無料）

	１	         円		
	２	         円		
	３	         円		
	４	         円		
	５	         円		
	６	         円		
	計	         円		

 行政機関職員・ＮＰＯ（受講料が無料）の申込者で、当日のお弁当を注文される方は  以下にご記入ください。（受講料有料の方は昼食付き）
　弁当（１個1,200円、味噌汁付き）　　　個を注文します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（当日、料金を御持参ください。）
	
                     　　　　　　　　　申し込み締め切り　１１月２８日（金）